같은 실손 보험이라도 가입 시 어떠한 항목이 적용되어 보험료에 반영되는지, 가입 후 보험료가 어떤 이유로 얼마나 인상되고 인하되는지 궁금하신 분들을 위해 자세하게 알려드리도록 하겠습니다.
[목차여기]
실손 보험 산정 기준 (가입 전)
실손 보험 가입 시 보험료를 결정하는 기준에 대해 알려드리겠습니다.
1. 나이
보험료 산정 시 나이는 중요한 기준이 됩니다. 당연하 이야기지만, 나이가 많아지면 병원 방문 이력도 많아지기 때문에 나이가 많을수록 보험료가 높게 책정됩니다.
2. 성별
일반적으로 종합 보험 가입 시 남성의 경우 여성보다 보험료가 더 높게 책정됩니다. 남성의 경우 운전의 횟수가 잦고 더 많은 대외 활동을 하기 때문입니다. 하지만 실손 보험의 경우 여성이 남성의 보험료보다 더 높게 책정됩니다. 이렇게 반대로 적용되는 이유는 여성의 평균 연령이 더 높기 때문에 오랜 기간 더 많은 병원 방문이 있을 것이라 예측하기 때문입니다.
3. 질병 이력
실손보험 인상 반영의 중요한 사유가 바로 병력입니다. 이 병력 사항에 해당되어 유병력자 보험에 가입하게 되면 일반 건강한 사람들이 가입하는 보험에 비해 보험료 차이가 2~3배 발생합니다.
아래의 표는 평균 일반 표준형 보험료와 병력이 있는 유병자 보험료의 차이를 나타낸 것입니다.
아래의 표는 연령과 성별에 따른 평균 실비 보험료이니 지금 나에게 적정한 실손 보험료를 참고하시기 바랍니다.
가입 전 보험료를 결정하는 기준에 대해 살펴보았다면, 이제 가입한 보험료가 어떠한 이유로 인상되고(할증), 또 보험료가 어떠한 이유로 인하되는(할인) 것인지 알아보도록 하겠습니다.
실손 보험 인상 및 인하 기준 (가입 후)
최근 실손 보험에 대한 보험사 손해가 커지고 있다며, 보험료의 인상이 불가피하다는 뉴스 기사를 자주 접하곤 합니다. 과연 실손 보험이 인상되는 기준과 반대로 할인이 되는 기준은 무엇인지 알아보도록 하겠습니다.
실손 보험에 가입한 후 갱신 시점이 되면 보험료가 재산정됩니다. 이때 보험료의 할인이나 할증이 발생합니다.
실손 보험 인상 기준
실손 보험은 기본적인 나이에 따라, 보험사의 산출 기초율에 따라 인상하는 일괄적인 보험료 인상과 보험사를 통해 비급여 부분의 보상액을 기준으로 구간에 따라 인상(할증)되는 개인적인 인상이 적용됩니다. 일괄적으로 기본 보험료 인상이 반영될 때는 개인의 청구 이력에 따른 개인적 인상에 비해 전 세대를 통합하여 계산하는 것이 아닌, 세대별(1~4세대)로 구분하여 세대별 인상이 적용됩니다.
1. 나이와 산출 기초율에 따른 인상 (전 세대 실비 적용 항목)
기본적으로 실손 보험의 갱신 시 나이의 증가를 반영하여 보험료가 인상되며, 보험사의 손해율 등을 고려한 산출 기초율을 반영하여 보험료가 인상됩니다.
가입자 모두에게 일괄적으로 적용되며, 이 때문에 갱신 시 보험료의 인상은 어느 정도 감안하셔야 하는 부분입니다.
2. 비급여 차등제에 따른 인상 (4세대 실비만 적용)
보험사에서 보험금을 청구하여 얼마를 수령하였는지 그 기준에 따라 실손 보험 인상하는 것을 비급여 차등제라 합니다. 단순히 보험사에서 수령한 보상액 전체를 기준으로 하는 것이 아니라 수령액 중 비급여 부분에 해당하는 것을 기준으로 하는 것이 가장 큰 핵심입니다. ( * 진료비는 급여와 비급여 두 가지 항목으로 구분됨)
2단계인 보험료 유지에 해당하는 사항을 몇 가지 예로 들겠습니다.
현재 가입 되는 4세대 실비로 1년에 약 15만 원의 도수치료를 9회 정도 받아 보상을 청구하여도 2단계 유지 해당합니다.
계산을 해보면 총 발생 비급여 135만 원(15만 원*9회)에 대한 보상금 945,000원(4세대 실비는 135만 원의 비급여 70%만 보장)이 발생하게 됩니다.
총 비급여 부분 수령액이 100만 원을 초과하지 않으니 2단계를 유지할 수 있는 것입니다.
다른 예로 60여 만원의 MRI 촬영을 연 2회 한다 하여도 2단계 유지 구간에 속하게 됩니다. 계산을 해보면 총 120만 원(60만 원*2회)의 비급여 의료비 발생 중 70%인 84만 원만 보상되어 100만 원을 초과하지 않습니다.
우리가 일반적으로 일상생활을 유지하면서 병원을 가서 위와 같이 많은 도수치료와 MRI 촬영을 할 경우가 흔하지 않기 때문에 일반적인 상황에서는 100% 이상의 할증이 일어나지 않습니다.
또한 중대한 질환인 암, 뇌·심장질환, 희귀·난치성 질환, 치매 등은 비급여 청구액에 제외하여 반영됩니다.
결론적으로 건강한 사람이 일상적으로 병원을 방문하는 것으로는 실손보험료의 큰 할증은 일어나지 않습니다.
다만, 일괄적으로 적용되는 연령의 증가와 산출 기초율에 따른 인상은 불가피합니다.
실손 보험 할인 기준(4세대 실비만 적용)
갱신 시 비급여 부분의 보험을 청구하여 받은 이력이 없다면 비급여 차등제 할인과 무사고 할인 두 가지 할인이 적용될 수 있습니다.
1. 비급여 차등제 할인
1단계를 보시면 N% 할인이라 기입되어 있는데, 비급여 수령액이 발생하지 않았다면 5% 내외의 비급여 차등제를 통한 할인이 적용됩니다.
2. 무사고 할인
비급여 미수령 만 2년이 지난 3년 차에 해당하면 무사고 할인이라는 제도를 통해 실손 보험금 할인을 추가로 받을 수 있습니다.
비급여 차등제와 무사고 할인을 종합하여 정리해 보면 보험금 비급여 미수령 1년 시, 그 뒤 1년은(2년 차) 5% 내외의 할인이 적용되며 2년 차에 또 비급여 미수령 시 만 2년이 지나(3년 차) 비급여 특약 5% 할인과 무사고 할인의 급여+비급여 10% 할인을 동시에 적용받을 수 있습니다.
이로써 실손 보험의 다양한 인상 기준과 이유, 인하의 기준과 이유에 대해 알아봤습니다. 다소 복잡하고 어려운 내용 일 수 있지만 알아두면 정말 유용하게 도움이 되는 정보이니 되도록 이해되셨기를 바랍니다.
