같은 치료를 받아도 보험 가입 시기에 따라 보장되는 금액이 다르다는 사실을 알고 계신가요? 내가 가입한 보험으로 도수 치료나 체외 충격파, 독감 수액 치료, 코로나 수액 치료, 장염 수액 치료 등의 주사 치료를 받았을 경우 얼마나 보장을 받을지 알려드리도록 하겠습니다.
같은 도수 치료를 받고 같은 보험사에 보험금을 청구했음에도 불구하고 지급되는 금액이 달라 의아하신 적이 있으신가요? 실비 보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 구분이 됩니다. 아래의 글을 통해 본인이 가입한 실비 보험의 종류와 비급여 치료 발생 시 어느 정도 보장을 받을 수 있을지 알아보도록 하겠습니다.
세대별 실손 보험 비급여 치료 보장 기준
1세대 2세대 실손 보험 비급여 치료 보장 기준
1세대는 최초 실비 보험이 등장한 세대로 이때의 보험은 별다른 급여와 비급여 항목의 구분이 존재하지 않았습니다. 통원과 입원으로만 구분하여 통원 자기 부담금 5천 원을 제외하면 모두 보장해 주며, 입원은 100% 보장을 해주는 무적과 같은 상품입니다. 하지만 일부 생명보험사는 20%의 자기 부담금이 있으며 통원한도가 10~50만 원 등 차이가 있으니 보다 정확한 보장 내용은 개인 약관을 살펴보시기 바랍니다.
1세대 실비로 도수 치료나 독감 수액 치료를 받거나, 감기 몸살 수액 치료를 받거나 어떠한 치료든 통원을 했다면 자기 부담금 5천 원 또는 자기 부담금 없이 통원 일일 보장 한도인 10~50만 원 한도 내에서 전액 보장을 해줍니다.
2세대 실비는 그동안 서로 다양한 상품의 내용이 존재하여 정리되지 않는 실비 보험을 획일적으로 정리하는 과도기적 시기로 가입 시기에 따라 4가지 보장으로 구분이 됩니다. 이때의 실비는 통원 일일 한도가 20~30만 원으로 방문 병원의 종류에 따라 1~2만 원의 자기 부담금을 제외한 후 80~90%가 지급됩니다. 일일 통원 한도와 공제비율 80~90%는 가입하신 상품에 따라 다르니 개인 약관을 살펴보시어 보다 정확한 보장 내용을 확인하시기 바랍니다.
2세대 1,2차 실비 보험의 경우에도 1세대와 같이 급여와 비급여의 구분 없이 보장하였으며, 2세대의 3,4차 실비는 비급여라는 항목이 언급되기 시작하였고 비급여 부분은 20%의 자기 부담금을 설정하여 일일 통원 한도 20~25만 원 내에서 보장을 해주었습니다.
3세대 4세대 실손 보험 비급여 치료 보장 기준
3세대 실비는 착한 실손이라고 불립니다. 1~2세대 비급여 치료 부분의 손해율이 너무 높아진 보험사에서 비급여는 별도의 특약으로 구분하여 관리하기 시작하였으며 비급여 부분은 30%의 자기 부담을 설정하였습니다. 2만 원의 공제액과 총 비급여 발생액의 30% 중 큰 금액을 제외하고 지급하게 됩니다.
예를 들어 도수치료를 통해 비급여 치료비가(급여 부분 제외) 15만 원의 치료비가 발생하였다면 기본 2만 원과 30%인 4만 5천 원 중 큰 금액인 4만 5천 원을 제외한 후 10만 5천 원이 지급되게 됩니다. 이때의 일일 통원한도는 20~30만 원으로 가입하신 상품의 약관을 살펴보시면 보다 정확하게 확인하실 수 있습니다.
3세대 실비로 도수 치료나 체외 충격파, 독감 수액 치료. 코로나 수액 치료, 장염 수액 치료 주사 치료를 받았을 경우 1년 기준으로는 50회 350만 원 한도 내에서 보장되며, MRI/MRA 촬영 시 1년 50회 300만 원 한도 내에서 보장됩니다.
4세대 실비는 획일화된 실비로 전 보험사를 아울러 보장이 동일하여 개별 약관을 살펴보지 않으셔도 그 보장 내용이 위의 표와 같이 동일합니다. 3세대와 동일하게 3대 비급여 부분에 대해 별도 특약으로 구성하여 가입 시에만 보장받게 하였고, 자기 부담금도 2만 원이 아닌 3만 원으로 공제액을 상향하였습니다. 기존 1~3세대는 일 통원한도가 10~50만 원으로 다양했다면 4세대는 20만 원으로 정해지게 되었습니다.
4세대와 같이 3세대는 도수 치료나 체외 충격파 치료, 독감 수액 치료, 코로나 수액, 장염 수액, 감기 몸살 수액 실비는 1년 기준으로는 50회 350만 원 한도 내에서 보장되며, MRI/MRA 촬영 시 1년 50회 300만 원 한도 내에서 보장됩니다. 하지만, 도수 치료나 체외 충격파 치료의 경우 매 10회마다 그 증상이 호전됨을 알 수 있는 객관적 자료를 제출해야 합니다.
위의 글을 통해 내가 가입한 보험이 몇 세대 실손 보험인지, 비용이 부담되는 도수 치료, 주사 치료, 수액 치료 등의 진료를 받았을 때 얼마나 보장받을 수 있는지, 보장 범위와 한도는 얼마인지 알아보셨을 텐데요.
세대를 지날수록 여러 가지 단서 조항들이 생기기 때문에 보장의 범위가 좁다고 느끼실 겁니다. 하지만, 보험을 이용해 부정 수급하거나 비급여 치료비로 부당하게 이윤을 챙기는 병원들이 있기에 저는 오히려 어느 정도 합리적인 변화라고 생각하기도 합니다. 모쪼록 위의 사항을 잘 인지하시고 부담 없이 치료받으시길 바랍니다.
