최근 실손 보험의 전환에 관한 뉴스나 이야기가 자주 보입니다. 4세대 실손 전환을 추천하는 사례와 실제 1세대 4세대 실손 전환했던 저의 사유를 알려드리니, 참고하여 결정하시기 바랍니다.
보험은 오래전에 가입한 상품일수록 좋다는데 보험을 왜 전환하라고 하는 것인지, 무엇이 득이고 실인지 천천히 알려드리도록 하겠습니다.
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4세대 실손 보험 전환의 취지
과거 실손 보험의 가입자들 중 일부는 비급여 항목의 치료를 지나치게 자주 받고, 일부 병원에서는 비급여 항목의 치료 금액을 지나치게 비싸게 받았습니다.(비급여 항목 치료비는 병원마다 상이) 이러한 과잉 진료나, 과잉 청구로 인해 보험료를 성실히 납부하며 병원을 자주 가지 않고 청구 이력이 없는 가입자들이 같이 비용을 부담하며 피해를 입게 되었습니다. 이에 보험사들은 더 많이 치료받을수록 그에 비례하여 보험료 책정하는 형식으로 변환하였습니다. 이 것이 바로 4세대 실손 전환의 가장 큰 취지입니다.
1세대 4세대 실손 보험의 장·단점
1세대 실비 보험 장점 (4세대 실비 보험 단점)
첫 번째, 입원 치료 시 자기 부담금 없이 100% 보장합니다. 1세대 보험의 개별 약관에 따라 입원비가 1일 2~3만 원으로 발생하는 경우가 있지만 금액이 4세대의 입원 치료비 자부담률 20~30%에 비하면 크지 않습니다. 통원은 각각 본인 부담금이 1세대 5천 원, 4세대 최대 3만 원을 제외하고 지급되는데, 입원 시나 통원 시 모두 1세대 실손이 월등히 유리합니다.
많은 문제가 되었던 백내장 수술(다초점 렌즈 삽입)은 비용이 매우 비싸지만 모두 1세대 실손으로 보장되기 때문에 보험사의 손해가 더욱 컸습니다. 그만큼 1세대 실비의 보장 폭과 보장 금액이 크다는 것을 알 수 있습니다.
두 번째, 연간 200만 원을 초과하는 급여 및 비급여 의료비에 대해서 보험사가 보장을 해줍니다. 이것이 가장 큰 장점이라고 할 수 있는 자기 부담 한도 보장입니다. 4세대는 문제가 많은 비급여는 제외하고 급여 부분에 대해서만 연간 200만 원의 한도를 정하여 초과금에 대해서 보장을 해주고 있습니다.
예를 들어 연간 급여 400만원, 비급여 400만원을 본인부담 의료비로 지출하였다면 1세대는 급여와 비급여 합산 800만원 중 200만원 자기 부담금을 제외한 600만원을 추가 보상해주는 반면, 4세대는 급여 부분 중 200만원의 자기 부담금과 비급여 400만원은 온전히 부담하여 총 600만원을 부담하게 됩니다.
세 번째, 1세대는 긴 갱신 주기와 개별 할증의 미발생으로 개별적인 부담은 줄어듭니다. 이는 보험 청구 이력이 많아도 가입자 전체가 함께 부담하여 할증이 적용되기 때문에 보험 청구가 빈번한 사람에게는 유리할 수 있습니다.
네 번째, 1세대 실비 가입 시 일반상해 의료비 특약에 가입하였다면 자동차 사고, 산재 사고로 자동차 보험이나 산재 보험으로 보장받는 의료비의 50%를 중복 보장받을 수 있습니다.
다섯 번째, 해외 의료기관에 방문하게 되면 국내 의료기관과는 다르게 그 비용 차이가 큽니다. 이때 1세대 실손은 40%를 보장해 주어 부담을 덜어 줍니다.
4세대 실비 보험 장점 (1세대 실비 보험 단점)
첫 번째, 4세대 실손 보험은 보험료가 월등히 저렴합니다. 이는 보험을 가입한 후 별다른 청구 이력이 발생하지 않을 경우에 해당합니다. 평소에 자주 병원에 가지 않아 보험을 청구하는 일이 별로 없다면 4세대 실손 전환이 유리합니다.
보다 자세한 4세대 실손 보험의 할인과 할증에 관한 내용은 4세대 실비 보험의 할인과 할증 글을 통해 확인 가능합니다.
1세대 실손 보험의 경우는 3~5년 주기로 갱신이 되지만 최근 그 인상률이 16%에 이르기 때문에 인상 시 보험료의 부담이 매우 커질 수 있습니다.
두 번째, 1세대에서는 한방 치료 입원 시, 치과 치료 상해 시에만 보장하던 것을 4세대는 한방 치료, 비만, 치과 치료, 정신과 진료, 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 항문 질환, 피부 질환 등의 급여 부분을 지원해 줍니다. 또한 정부가 점점 다양한 치료에 대해서 급여 치료로 인정하여 확대하고 있습니다.
세 번째, 1세대에 비해 4세대가 5000만 원 한도로 최대 보장 한도가 상향되었습니다. 1세대의 경우는 상해와 질병 입원 치료는 1000~3000만 원 한도로 보장했지만 최근 고액의 치료가 늘어난 만큼 보장 한도의 상향은 필요한 부분이라 생각합니다.
실제 1세대 4세대 실비 전환 사유
종 전 가입한 1세대 실비 보험은 매달 16만 원이 넘는 보험을 납입하고 있었고, 다른 암과 뇌, 심질환의 진단금과 함께 가입된 보험이었습니다. 상해는 최대 연 1000만 원 질병은 최대 연 3000만 원을 보장하며 입원비 2만 원, 3만 원을 공제하고 100% 지급되는 상품이었습니다. 왜 저는 이렇게 좋다는 1세대 실비를 4세대 실비로 전환하였을까요?
먼저, 상해 180일 보장이라는 항목과 질병 365일 보장이라는 제한 때문입니다. 약관을 살펴보니 1세대 실비라고 해도 보장 일수의 한도가 있었습니다. 4세대 실비는 금액적인 한도가 존재하고 일수에 대한 기준은 없습니다. 1세대 실비의 일수 제한으로 보면 실제 180일 이상의 입원이 발생하면 퇴원 후 다시 입원하여 보장받는 건 비합리적이라 생각해서입니다.
두 번째, 현재 실비 항목으로 납부하는 보험료는 6만 원에 달하는 금액으로 갱신 시 보험료의 인상이 발생하면 감당할 수 없는 수준이라 생각이 들었습니다. 4세 실비 보험료를 계산해 보니 월 1만 원으로 가입이 가능했습니다. 비용 부담이 큰 1세대 실비 보험료를 10년 넘게 납부하면서 청구 내역은 단 5회였으니, 손해가 아닐 수 없었습니다.
환급률은 시간이 지나면서 줄어듭니다. 이는 시간이 지남에 따라 나이가 들어감에 따라 보장의 가능성이 더 커지기 때문입니다. 만기 시 100% 환급이 되지 않으며, 현재 불필요한 5만 원의 금액을 추가(연 60만 원) 하면서 1세대 보험을 가입할 이점이 크지 않았습니다.
1세대 실손은 세대별 손실률에 따라 세대별 할증이 발생하는데, 기존 1세대에 가입된 고령자들의 실비 청구에 따른 일괄적 보험료 인상을 감당하기엔 보험 청구가 적은 저는 불합리하다 생각이 들었고 오히려 4세대로 전환하여 개별적 기준으로 청구받은 만큼 보험료를 납부하는 게 더 합리적이라 판단하였습니다.
세 번째, 4세대 실비 전환 시 발생할 가장 큰 문제인 보험료의 할증에도 1세대보다 보험료가 저렴했습니다. 만약 어떠한 문제가 발생하여 병원에 가더라도 1년에 도수치료 9회 이상, 또는 MRI 촬영을 2회 이상 할 일이 크게 없다고 판단하였습니다.
네 번째, 입원 치료의 비중 축소가 있습니다. 최근 대부분의 치료가 통원으로 이루어지고 있는데, 1세대 실손의 통원 10만 원 한도보다 4세대의 통원 20만 원 한도가 보장받을 수 있는 금액이 더 크다 판단했습니다. (근래 통원 치료비만 큰 금액으로 보장해주는 저렴한 보험도 판매되고 있음)
다섯 번째, 정부에서 실시하는 산정특례 제도나 본인부담상한제 등을 통해 대부분의 급여 치료 부분은 보장을 해줍니다. 중증이나 암, 뇌혈관 질환 희귀 질환 등은 정부에서 0~10%의 개인 부담만 주며, 이때 발생한 비급여 치료비는 실손 보험 할증에서 제외하여 반영됩니다. 또한 소득 수준에 따라 본인이 지출한 급여 의료비의 일정 금액 이상은 건강보험 공단에서 지원해 주기 때문에 가장 기본적으로 받는 급여 치료 의료비 부담은 대부분 해소될 것으로 생각합니다.
여섯 번째, 할증이 발생하여도 보험료 전체가 아닌 비급여 보험료에 대한 할증이 이루어지는 것이고, 이는 매년 초기화되어 재산정되기 때문에 오히려 합리적이라 생각했습니다.
위와 같은 사유로 저는 1세대 실비를 4세대 실비로 전환하였습니다. 이 중 가장 큰 이유가 보험료 차이였고, 1세대의 세대별 할증으로 보험료를 청구하는 일이 거의 없는 저는 불리하다 생각했습니다. 추후 나이가 들어 보험료를 받을 때 생각을 하고 가입을 유지하는 것이 아직 젊은 저는 비합리적이라 판단했습니다.
1세대 실손 유지 사례
현재 나이가 많거나, 건강 상의 문제로 앞으로 보험 청구가 많아질 것이라 예상되시는 분들은 현 1세대 실비를 유지하는 것이 더 유리합니다. 실제 제 부모님은 60대로 실비는 무조건 이전 실비를 유지하도록 하였습니다. 실비 전환 시 다시 건강체 확인이(고지의무) 필요한데 나이가 들어 기존의 건강체 일반 실비를 가입하기 힘들기 때문입니다. 또한 앞으로의 의료비 지출이 많아지니 세대별로 그 비용을 나눠 부담하는 기존 실비가 더 유리하리라 판단했습니다.
작년(2023년) 12월까지는 실손을 전환하면 1년간 보험료의 50%를 감면받을 수 있었으며 이때 전환을 하여 저는 5,000원의 실손 보험료를 납부하고 있습니다. 또한 혹시나 다시 1세대로 전환하고 싶다면 3개월 내에는 청구이력이 있어도, 4개월 이후부터는 청구이력이 없다면 6개월 내 다시 1세대 실손으로 전환할 수도 있으니, 혹시 다시 전환을 고려하시는 분들은 참고하시면 되겠습니다.
보험이라는 것이 부담이 되지 않는 선에서 최선의 보장을 추구하는 것이라 생각합니다.
부담되지 않아야 오래 유지하게 되고 그래야 보장을 받아야 하는 순간에 사용할 수 있다고 생각합니다. 1세대 실손을 유지하면서 보험료를 납부하는 게 부담이 되지 않는다면 굳이 4세대 전환 없이 유지하시는 것이 바람직할 것이고, 1세대의 보험료가 부담스럽다고 생각하신다면 4세대 실비로 전환하시는 게 더 합리적인 보험 구성이라 생각합니다.
