임의 비급여 지급 거절

 

 

보험 청구 시 급여와 비급여를 구분하고 기준을 달리하여 보상해 준다는 것을 지난 글에서 알려드렸습니다.

 

그럼 비급여에 해당하는 내 보험은 왜 보험금 지급을 거절당한 걸까요?

 

바로 임의 비급여 치료에 해당하기 때문입니다.

 

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비급여는 법정 비급여와 임의 비급여로 나누어집니다.

 

법정 비급여

인정 비급여라고도 하며, 건강 보험 공단에 의해 비급여로 지정된 항목으로 본인의 선택에 따라 공단의 지원금 없이 전액 본인 부담으로 실시되는 치료 항목입니다. 

 

보험사에서는 법정 비급여 항목에 대해서 치료를 위한 필요성이 합당하다 인정하며 보장해 줍니다.

 

임의 비급여

건강 보험 공단에서 아직 등록을 준비 중이거나, 검토 중인 항목일 수도 있고, 안전성이 확인되지 않은 신의료 기술일 경우 시일을 두고 안정성을 확인하는 단계로 등록되지 않은 치료나 약제 등을 말합니다. 비급여 항목에 해당되기 때문에 임의 비급여도 전액 보인 부담으로 실시되는 항목입니다.

 

대부분의 임의 비급여 항목은 고비용으로 보험사에서는 손실이 크기 때문에 더욱 철저히 관리하고 있습니다. 

 

임의 비급여 보험금 지급 거절 사례

건강보험 심사 평가원은 법정 비급여와 임의 비급여라는 구분 자체를 인정하지 않지만,

보험사의 지급 기준은 공단의 비급여 항목 등록 여부를 기준으로 보장의 여부를 판가름하고 있습니다.

 

대표적으로 건강 보험 공단에 등록되지 않은 줄기 세포 주사 치료, 신기술을 이용한 도수 치료, 신체 상태를 확인하는 BWA 검사 등이 해당됩니다.

 

지급 거절의 타당성

실비 보험 가입 시 그 약관 상 공단이 정한 항목에 대해 보상한다고 명시되어 있습니다.

보험사에서는 이를 근거로 건강 보험 공단이 정한 비급여 항목이 아니라(코드가 등록되어 있지 않다)는 이유로 보장을 제외하고 있습니다. 

 

하지만, 최근 필요에 의해 이루어진 치료라고 한다면 당연히 지급해야 한다는 판례가 계속되고 있습니다.

 

이러한 임의 비급여에 대한 내용을 숙지하시고 꼭 필요한 치료에 보장을 받으 실 수 있길 바랍니다.

 

https://001.yippee00700.com/27

실비 보험 급여 비급여 항목

 

(급여와 비급여에 관한 자세한 내용은 위의 링크를 통해 확인하실 수 있습니다.)