실비 보험 급여 비급여 항목

실비 보험은 급여와 비급여 항목으로 나뉘어 있고, 기준을 다르게 정하여 보장합니다.

 

과연 실비 보험 급여 비급여 항목은 어떤 의미인지 어떻게 나뉘는지 궁금하신 분들을 위해 자세히 알려드리도록 하겠습니다.

 

 

병원에 가서 치료나 처방을 받고 영수증을 보시면 급여와 비급여로 나뉘어 있다는 것을 알 수 있습니다. 과연 급여와 비급여가 무엇이기에 보장의 범위를 구분하고, 비급여는 왜 더 엄격하게 관리하는 것일까요?

 

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급여 항목

 

건강보험 공단에서 정하고 그 안정성과 효과가 입증된 치료법으로 이를 급여 항목이라고 합니다.

 

급여 항목의 치료, 처방, 시술 등은 공단 관리 아래 그 금액이 정해져 있어 병원마다 금액이 동일합니다. 또한 공단이 지원해 주는 지원금이 있어 치료비가 저렴하고 비용 부담이 적습니다.

 

비급여 항목

 

건강보험 공단에서 정한 급여 항목을 제외한 항목을 비급여 항목이라 합니다. 비급여 치료법은 치료법의 안정성이 아직 입증되지 않았거나, 혹은 아직 그 치료비 지원에 대한 금액적 부담이 있는 등 급여로 지정하지 못한 항목 등이 있습니다.

 

비급여 치료, 처방, 시술 등은 그 금액을 공단에서 관리하지 않아 병원마다 비용이 상이합니다. 그리고 공단에서 지원해 주는 항목이 아니기 때문에 그 비용을 100% 환자가 부담하는 항목입니다. 

 

비급여 항목  등장 원인

 

과거 1~2세대 실손 보험의 경우는 급여와 비급여 항목의 구분 없이 보상을 해주었습니다. 이때, 병원에서는 금액을 조정할 수 있는 비급여 치료비를 수준보다 비싸게 받고 환자는 그 비용을 보험사에 그대로 청구하여 보상받았습니다. 간접적으로 나마 결국 보험사에게 큰 손실을 불러오는 구조로 변하자, 보험사들은 3세대 실손부터는 비급여 항목이라는 특약을 별도로 구분하여 관리하기 시작했습니다.

 

여기서 보험 가입자인 우리가 간과하지 말아야 할 점은, 이러한 비급여 치료의 남발과 무분별한 청구가 보험료의 인상으로 돌아올 수 있다는 점입니다.

 

실손 보험의 세대에 따라 4세대는 개인의 비급여 청구에 따라 보험료의 증감이 발생도 하지만, 전 세대에 걸쳐 기본 손실 반영은 절대적인 것이기 때문에 결국 내 보험료가 올라간다는 사실을 인지하셔야 합니다.

 

결국 세대를 지나면서 비급여 치료의 기준은 더욱 엄격해질 것이라 판단됩니다. 현재 재가입의 기준이 적용된 2,3,4세대 실비는 추후 재가입 시 판매되는 실손 상품에 따라 보장이 축소될 가능성이 높다고 생각됩니다.

 

결론적으로 환자는 치료를 받기 전 해당하는 치료가 급여 항목인지, 비급여 항목인지 확인해 보고, 비급여 항목일 시 대체되는 급여 항목의 치료가 있는지 확인하고 선택할 필요가 있습니다. 또한 본인의 실손 보험이 급여와 비급여 항목을 어떻게 보상해 주는지에 대한 이해가 필요하겠습니다.

 

더하여 병원에서는 이에 따른 충실한 안내와 정보를 전달해 주고, 비급여 항목의 치료에 대해 합당한 금액을 책정해야 할 것입니다.

 

https://sosohappy.tistory.com/28

임의 비급여 지급 거절

(비급여 보험사 지급 거절과 부지급에 관한 자세한 내용은 위의 링크를 참고하시기 바랍니다.)